Ministerio de Salud de Panamá
Programa Nacional de ITS/SIDA Ciudad de Panamá, Panamá junio de 2003 Informe Técnico: Lic. Biverly Grajales López
Editores: Dr. Cesar A. Núñez y Víctor Hugo Fernández 1. INTRODUCCION El Estudio Multicéntrico Centroamericano de VIH/ITS y Comportamientos (EMC) en poblaciones específicas ha sido un esfuerzo en el marco del fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica para poder proporcionar a tomadores de decisiones información correcta, actualizada y confiable sobre la epidemia del VIH en poblaciones vulnerables. Esta actividad fue diseñada como un esfuerzo colaborativo entre PASCA/USAID, los Ministerios de Salud de los países centroamericanos, varias ONGs locales, el Centro para SIDA y ETS de la Universidad de Washington (UW), ONUSIDA, OPS, los Centros para Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), Roche Diagnostics y la Agencia Española de Cooperación Internacional. Los datos recabados son adecuados para tomar decisiones informadas acerca de la priorización en la asignación de recursos y el diseño de intervenciones focalizadas en poblaciones altamente vulnerables al VIH como los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). A la vez, el estudio ha contribuido a la formación y al fortalecimiento de un conjunto de especialistas de Centroamérica que se espera aseguren una vigilancia continua en el futuro. Se estudiaron dos poblaciones específicas siguiendo abordajes muy particulares para cada una: mujeres trabajadoras comerciales del sexo (TCS) viviendo en capitales y puertos; y hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de las ciudades capitales. En este informe se presentan los resultados del estudio en HSH, en otro documento se hace lo propio con los resultados en TCS. Los sitios del estudio a nivel centroamericano han sido: Guatemala (Ciudad de Guatemala, Puerto San José, Puerto Barrios); El Salvador (San Salvador, Acajutla); Honduras (Tegucigalpa, San Pedro Sula, Puerto Cortés, San Lorenzo); Nicaragua (Managua, Bluefields, Puerto Corinto); y Panamá (Ciudad de Panamá, Colón). Estos sitios son seleccionados después de realizar consultas con los Programas Nacionales de SIDA (PNS) en cada país y tomando en cuenta la importancia epidemiológica que tienen en la epidemia del VIH a los niveles nacional y regional. 1.1 Antecedentes de la epidemia en el país Desde que se notificó el primer caso de SIDA en septiembre de 1984 y hasta diciembre del 2001, se han registrado 3,974 casos, siendo Panamá, uno de los países de la región de las Americas, que presenta la tasa de incidencia acumulada más alta de SIDA, con una tendencia ascendente. Del total de los casos, 76.3% pertenecen al sexo masculino y 23.7% al femenino. La tasa de incidencia acumulada (1984 - 2001) fue de 153.9 casos x 100,000 habitantes. Al comparar los quinquenios, las tasas por 100,000 hab., son: 5.5 (1984 - 1988), 52.6 (1989 -1993) y 92.7 (1994 - 1998). La tasa de mortalidad por 100,000 habitantes, ha ascendido de 0.01 en 1984 a 18.3 en el 2001, ocupando el SIDA la séptima posición entre todas las causas de muerte en el país. Por sexo, la tasa de mortalidad por 100,000 habitantes, es de 62.9 para los varones y 46.4 para las mujeres. Los grupos de edad más afectados para ambos sexos son los de 30 a 34 y 40 a 44 años. La relación hombre mujer varia según los grupos de edad, pero en general ha mantenido una constante de 3:1 en los cinco. Este es uno de los indicadores donde más variación ha existido, si se hace una comparación con el inicio de la epidemia donde existía una relación de 1:17 hombres por cada mujer. Al hacer una comparación de los casos de SIDA de los 10 primeros años de la epidemia (1984 - 1993) con los últimos ocho años (1994 - 2001) el incremento ha sido de 4 a 5 veces más casos para este último período, siendo aún más importante este ascenso en las mujeres que en los hombres. En cuanto a la transmisión, nuestro país no es la excepción pues igualmente el mayor porcentaje de los casos se ha dado por transmisión sexual 66.2%, predominando la relación heterosexual (44.3%). Del total de los casos, a la transmisión perinatal le corresponde el 4.3% y 3.6% a la sanguínea, en el resto de los casos, el factor de riesgo no se especifica. En cuanto a la distribución geográfica, todas las provincias han notificado casos, pero se ha concentrado en las regiones más urbanas y con mayor número de habitantes del país, como la región metropolitana, Colón, San Miguelito y Panamá Oeste. La región con menos casos reportados es Darién. La epidemia en Panamá se caracteriza por ser de tipología concentrada en grandes conglomerados urbanos, con un crecimiento muy rápido a partir de 1994. (1) 1.2 Estudios previos en HSH Este estudio, ha sido para nuestro país, de gran importancia, debido a que no contábamos con otras investigaciones que nos proporcionaran información sobre la sero-prevalencia, conocimientos, actitudes y prácticas de la población de HSH. 1.3 Importancia de la vigilancia de segunda generación Los sistemas de vigilancia son una herramienta de salud pública muy importante ya que nos permiten tomar decisiones informadas a fin de invertir en forma eficiente los escasos recursos. En el área de la vigilancia de VIH, el enfoque es en la prevención de la transmisión de la infección por VIH. Cuando se desarrollan sistemas de vigilancia para otras ITS curables, el énfasis se dirige a entender qué factores son los que afectan el tratamiento rápido y efectivo así como la prevención de futuros episodios. Un sistema de vigilancia centinela focalizado en grupos con conductas de alto riesgo se diseña con el fin de ayudar a entender los patrones de comportamientos riesgosos. Teniendo en cuenta esto, podemos mejorar la cobertura de grupos poblacionales que reúnen ciertas características. A esto se le llama focalización. La focalización nos permite desarrollar intervenciones educativas apropiadas y atractivas, las cuales se espera sean más efectivas a fin de ayudar a la población a reducir su riesgo de adquirir una ITS o el VIH. Cuando la focalización es bien planificada, ha mostrado ser bastante efectiva. La focalización nos permite además ejecutar los fondos de una manera inteligente, obteniendo el mayor impacto posible a partir de los cada vez más escasos recursos. Cuando la vigilancia de comportamientos es repetida en el tiempo, permite ver cambios de comportamiento que ocurren a largo plazo. Por ejemplo en Tailandia, la vigilancia de comportamiento ha permitido ver al gobierno una reducción en la proporción de reclutas militares que notifican haber tenido relaciones sexuales desprotegidas con trabajadoras sexuales . Esta información, junto con la disminución de las tasas de infección por VIH y el incremento en el número de atenciones por ITS, ha ayudado al gobierno tailandés a concluir que los programas de prevención de VIH/ITS están funcionando apropiadamente. Este fue uno de los primeros sitios en el mundo donde los programas de cambio de comportamientos han mostrado, en una forma científicamente válida, que tienen impacto. La investigación de comportamientos puede captar información acerca de la exposición antes que las infecciones ocurran. De esta manera se constituye en un sistema de alerta temprano que se puede usar a fin de anticipar un número creciente de infecciones por VIH. Actualmente se están usando métodos de modelaje matemático para entender el papel de los comportamientos en la transmisión del VIH e ITS. Los modelos matemáticos tratan de usar una descripción relativamente simple de los estadios de la transmisión de la enfermedad y así describir cómo evoluciona un brote o una epidemia. En la transmisión de VIH/ITS hay varias características de comportamientos que pueden ser importantes en estos modelos. En la Figura No. 1 se resumen las características importantes de comportamientos y cómo estos afectan la transmisión en diferentes estadios. Los modelos matemáticos son útiles ya que tratan de estimar el impacto de ciertas intervenciones que se quisiesen probar, por ejemplo la promoción del uso del condón, e indicar acerca de situaciones en las cuales dichas intervenciones probablemente tenga el mayor impacto y sean menos costosas. Para entender mejor los patrones de infección de VIH/ITS, en un escenario en particular, se puede utilizar la información precisa sobre los patrones de comportamiento reportados. La adecuada medición de los comportamientos constituye un reto, siendo beneficioso para la calidad de los datos contar en el equipo de investigación con un experto en el área conductual. 1.4 Propósito, Principios y Objetivos del estudio La prevención requiere de planificación, y la planificación será tan adecuada como lo sea la información en la cual se basa. Durante 1998-99, los cinco países centroamericanos donde PASCA ha operado (El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá) elaboraron planes estratégicos para hacer frente a la epidemia del VIH/SIDA. La mayoría de estos planes identificó una brecha fundamental en la información, debida primordialmente a que los datos están incompletos, por tanto no oportunos para la acción. Dado que la epidemia es relativamente pequeña y lenta, la vigilancia ha sido de baja prioridad en América Central. A excepción de Honduras, los ejercicios de planificación han utilizado proyecciones basadas en información escasa e inconsistente. Si bien se han realizado buenos estudios sobre conocimientos, actitudes, creencias y prácticas (CACPs) entre personas con conductas de alto riesgo, los estudios de sero-prevalencia no han acompañado este trabajo. Propósito Fortalecer la vigilancia epidemiológica de VIH e ITS reforzando la capacidad local en la obtención de información válida, confiable y útil para planificadores y tomadores de decisiones en la implementación de estrategias eficaces en la prevención y control de las ITS/VIH Principios El desarrollo de esta iniciativa se basó en los siguientes principios: promover el liderazgo nacional en la conducción del proceso, fortalecer la capacidad local y apoyar en la construcción de capacidades en vigilancia epidemiológica, desarrollar el proceso en un marco de amplia participación y colaboración interdisciplinaria e interinstitucional, enfatizar en la rigurosidad científica que permitiera la obtención de datos confiables, asegurar la confidencialidad, privacidad y participación voluntaria con consentimiento informado de los sujetos de estudio. Objetivos Específicos - Determinar la prevalencia de VIH e ITS (Sífilis, Gonorrea y Clamidia) en hombres que tiene sexo con hombres (HSH) en la ciudad de Panamá.
- Estimar la incidencia de infección por VIH.
- Identificar características socio-demográficas.
- Determinar el nivel de conocimientos sobre el VIH e ITS.
- Determinar patrones de comportamiento de riesgo.
- Explorar la relación entre la prevalencia de VIH e ITS y variables socio-demográficas y de comportamiento.
2 Metodología 2.1 Población y sitios del estudio Como parte del Estudio Multicéntrico Centroamericano de VIH/ITS y Comportamiento en HSH se llevó a cabo una encuesta socio-demográfica, y de comportamientos, una historia médica y examen físico focalizados al área genital y una serie de pruebas de laboratorio. Se estudiaron hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, independientemente de su identidad sexual específica. Se partió de la tipología siguiente: - Hombres auto-identificados como gay/homosexuales, travestís, bisexuales o heterosexuales. Entre estos podría figurar el subgrupo de trabajadores comerciales del Sexo.
Los criterios para inclusión en el estudio son: - Haber tenido al menos un episodio de actividad sexual con otro hombre en los últimos doce meses previos al estudio.
- Edad mayor o igual a 18 años.
- Anuencia voluntaria para participar.
La recolección de datos se realizó en el período comprendido entre enero y marzo del 2002. El estudio se llevó a cabo en la ciudad capital la más grande del país, donde la epidemia de VIH de acuerdo a datos numéricos nos habla de una epidemia concentrada. La ciudad de Panamá, pertenece a la Región Metropolitana de Salud. 2.2 Diseño muestral Dado que no es posible obtener una muestra probabilística de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), el Estudio Multicéntrico (EMC) en Panamá aplicó un diseño no probabilístico de la siguiente manera: Originalmente se inició con un muestreo en bola de nieve dirigido, que implicaba tener tres generaciones de HSH en el estudio. La primera generación sería de aquellos allegados más regularmente a las organizaciones de HSH participantes en el proyecto y, a través de un proceso de invitación de al menos tres contactos (amigos, conocidos, parejas, etc.) se formaría la segunda y tercera generación sucesivamente hasta completar unos 450 HSH en la ciudad de Panamá, que se estimó como un número adecuado para efectos de un análisis estadístico más sólido. En vista que no fue posible aplicarlo en su totalidad, pues sólo se obtuvo aproximadamente el 40 % de la muestra, fue necesario, luego de discutirlo con las propias organizaciones locales, aplicar un muestreo por conveniencia abierto. De esa forma se completó un total de 410 HSH en el estudio, de los cuales 119 consintieron en participar en todos los componentes del estudio: la entrevista socio-conductual, la historia y examen médico y pruebas de laboratorio (sangre, orina o secreción uretral). El resto participó sólo en uno o dos de los componentes citados. Este diseño, aunque más sistematizado, sigue siendo no probabilístico y por lo tanto los resultados no pueden aplicarse a toda la población de HSH, sino que sólo a los que participaron en el Estudio. 2.3 Procedimientos operacionales del estudio Pasos del proceso El Ministerio de Salud, a través del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA fue el responsable de conducir el estudio en coordinación con la organización local (Asociación de Hombres y Mujeres Nuevos de Panamá), el laboratorio del Consultorio médico Perejil y el Laboratorio Central de Referencia. PASCA facilitó la coordinación y brindó asistencia financiera así como técnica a través del Coordinador Regional para el proyecto y de la Coordinadora Nacional quien se encargó de los aspectos operativos del estudio. Además se contó con el apoyo de la OPS/OMS en Panamá. A fin de monitorear el proceso se conformó un comité asesor de seguimiento dirigido por la jefatura del Programa de ITS/VIH/SIDA e integrado por PASCA, OPS/OMS y el Comité de ética del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. Para que el estudio se llevase a cabo, debió primeramente ser aprobado por las autoridades de salud, luego por el comité de ética, y fue necesario realizar una serie de pasos para el desarrollo del proceso, que incluyeron la socialización amplia del proyecto a los potenciales socios locales, capacitación nacional y local de recursos humanos, adquisición y provisión de los insumos, fase de campo y laboratorio, entrada y manejo de datos, análisis de datos, socialización de resultados, todo esto bajo una estrecha supervisión y monitoreo. En el cuadro No.1 que resume el proceso llevado a cabo. Capacitación Todo el personal que participó directamente en el desarrollo del estudio recibió capacitación. La primera capacitación consistió en un taller de una semana para abordar los aspectos metodológicos y operacionales del proyecto, durante esta actividad hubo espacios plenarios y talleres de grupo para abordar los diferentes componentes específicos del estudio: socio-conductual (la entrevista, el cuestionario, la consejería y el consentimiento informado), clínico (la historia médica, el examen físico con énfasis en área genital y anal, el diagnóstico de ITS y su manejo, y la toma de muestras genitales) y de laboratorio (toma de muestras, manejo y procesamiento de muestras, pruebas de laboratorio, formularios, almacenamiento, control de calidad, embarque de muestras). Una a dos semanas después se realizaron capacitaciones a niveles locales para repasar los conceptos metodológicos y aspectos operacionales, en estos talleres de dos días se incluyó personal adicional, además se organizó el trabajo operacional. Además, debido al tiempo pasado entre las capacitaciones locales y el inicio de la recolección de los datos, se realizó una reunión a la que se le denominó refrescamiento, y a la vez se realizó el plan de trabajo de campo. Instrumentos y manuales Se diseñaron tres instrumentos para la recolección de datos: un cuestionario socio-conductual para recabar datos socio-demográficos y de comportamiento; un cuestionario para colectar datos de antecedentes clínicos y del examen físico; y una boleta especial para registrar el tipo de muestras biológicas obtenidas y anotar los resultados de las pruebas de laboratorio. El cuestionario socio-conductual fue administrado por los entrevistadores capacitados. El cuestionario recolectó datos sobre características sociodemográficas, conductas sexuales y vínculos con diferentes tipos de parejas, comercio sexual, experiencias relacionadas con ITS/VIH, conductas de búsqueda de cuidados de salud relacionados con ITS/VIH, conocimientos y actitudes acerca de ITS/VIH, uso de drogas incluyendo alcohol y tabaco, actitudes hacia las personas afectadas por el VIH, así como exposición a mensajes de prevención. Este instrumento fue construido y adaptado a partir de cuestionarios utilizados en estudios previos realizados a nivel internacional, regional y local, incluyendo aquellos desarrollados por la Universidad de Washington y Family Health International (Guías para las encuestas de vigilancia de comportamientos). Si bien se utilizó un cuestionario regional estándar, se hicieron adaptaciones, según las características de cada país. El aporte del personal de salud y de las organizaciones locales fue fundamental en este proceso. El cuestionario fue aplicado previo al examen clínico y antes de la realización de la consejería pre-prueba, a fin de minimizar los sesgos de la persona entrevistadora. El cuestionario clínico y examen físico fue aplicado por un médico previamente capacitado en la técnica de aplicación del mismo y en la recolección de muestras de secreción genital. El o la técnico(a) de laboratorio llenaba la boleta para reportar los resultados de laboratorio. Se condujo una prueba piloto en el Policentro de Parque Lefevre a fin de evaluar la factibilidad y aceptabilidad de los instrumentos. Además se prepararon tres manuales: 1. Manual Operativo para Entrevistadores
2. Manual de Instrucciones para el Personal Clínico sobre la recolección de muestras
3. Manual de Procedimientos de Laboratorio Estos manuales sirvieron de guía durante las capacitaciones y de referencia al momento de la recolección de datos y realización de pruebas de laboratorio. Fase de campo Se formaron equipos de campo para la recolección de datos, estos consistieron de un médico y un técnico(a) de laboratorio o microbiólogo(a) (que usualmente eran empleados de los servicios de salud, del Ministerio de Salud, pero que realizaban el trabajo en horas no laborables) y seis entrevistadores-consejeros que trabajaban como promotores voluntarios o educadores en la organización local. Estos equipos eran supervisados y apoyados por la Coordinadora Nacional así como por el Coordinador Regional (ambos médicos con experiencia en estudios epidemiológicos y en el tema ITS/VIH) contándose siempre con un enlace técnico del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Para la entrada de datos se contrató una digitadora que además apoyó en el proceso de limpieza de los mismos. La organización local fue responsable del reclutamiento de los participantes. Para la organización se hizo una socialización del estudio y se emplearon estrategias de promoción a través de anuncios en las instalaciones de las organizaciones, en eventos sociales y búsqueda de potenciales participantes. A los participantes se les ofrecía, materiales educativos, condones en forma gratuita, además de las pruebas de VIH e ITS y la opción de recibir tratamiento sindrómico en caso de ser necesario. A todas las personas se les informó que su participación era voluntaria y se les dio la opción de rehusarse a responder cualquier pregunta o de detener la entrevista en cualquier momento. Los consejeros/entrevistadores informaron a los participantes sobre el propósito y contenido del estudio. Se aseguró que la participación fuese voluntaria. Se obtuvieron consentimientos individuales por escrito en un área privada para proteger la confidencialidad de los participantes. Usualmente, en el consentimiento informado, los participantes ponían su huella dactilar, firma en forma ilegible o un seudónimo. (En cuanto a las pruebas de VIH e ITS, a los participantes que dieron su consentimiento para éstas se les ofreció previa y posterior a la prueba). El flujograma con cada participante que aceptaba el estudio fue: - Consentimiento informado: el cual se le leía y luego que finalmente la persona acordaba voluntariamente participar lo firmaba, o ponía su huella digital o un pseudónimo; el obtener el consentimiento para participar era responsabilidad del entrevistador-consejero capacitado.
- Entrevista socio-conductual utilizando el cuestionario diseñado para tal fin: ésta era realizada por el entrevistador-consejero debidamente capacitado.
- Historia clínica y examen médico orientado a área genital y región perianal: aplicado por el médico capacitado.
- Toma de muestras genitales (secreción uretral si había), previa autorización del participante. Se usó hisopo de dacron con asa metálica flexible, esto lo hacía el médico. A cada participante se le pedía una muestra de orina (10 a 15 ml de la primera orina expulsada) para lo cual se le proporcionaba un frasco estéril.
- Toma de muestra sanguínea (un promedio de 10 ml) y llenado de boleta de laboratorio, esto era responsabilidad del o la técnico(a) de laboratorio.
- La consejería pre-prueba era usualmente proporcionada por el entrevistador, aunque tanto el médico como el personal de laboratorio estaban capacitados para ello.
A los participantes con ITS sintomáticas curables, tales como secreción uretral o úlceras genitales se les ofrecía gratuitamente tratamiento sindrómico de acuerdo a las normas nacionales. Para entregar los resultados de laboratorio a cada individuo se le dio una tarjeta con su código personal para que pudiese reclamar los resultados de una manera confidencial y anónima. Por lo general la entrega de resultados se hizo en un rango de tiempo que varió entre 1 a 2 meses. Personal capacitado ofreció consejería post-prueba. El componente cuantitativo de este estudio se piensa complementar con otro de tipo cualitativo, en el que se profundizará en aspectos del comportamiento sexual, que no es posible abordar a través de una encuesta. Se está en búsqueda de éste financiamiento. 2.4 Procedimientos de laboratorio Todo el personal de laboratorio que participó en la etapa de colección de datos y análisis de laboratorios fue debidamente capacitado, para ello se contó con la asistencia técnica de una especialista en el tema de la Universidad de Washington. Se elaboró un manual de procedimientos de laboratorio que explica todos los detalles para la toma, manejo, procesamiento de los especimenes y la realización de las pruebas y que contiene los formularios para entrega y recibo de muestras y registro de resultados. Pruebas Se realizaron las siguientes pruebas de laboratorio: para VIH (ELISA tercera generación, de Abbott Laboratories®), sífilis (RPR, ASI® y MHA-TP, Fujirebio®), gonorrea y clamidia (Cobas/Amplicor® CT/NG PCR). Adicionalmente se corrieron ensayos de VIH-ELISA llamados de-tuned para determinar la presencia de infecciones recientes y una prueba confirmatoria (Miniblot®) en los CDC de Atlanta, EUA. Manejo y almacenamiento de especimenes en el laboratorio Después de la centrifugación de sangre, los sueros son separados en tres alícuotas que son transportadas al menos cuatro veces por semana al Laboratorio Central de Referencia, donde se realizaron las pruebas de VIH y Sífilis y al departamento de Biología Molecular para los PCR. El control de calidad se hizo en el Laboratorio Central secciones de VIH / ITS. Los especimenes uretrales para PCR de N. gonorrhoeae y C. trachomatis y las muestras de orina positivas para esterasa leucocitaria (para PCR de NG y CT) son almacenados a -70ºC, después de ser separadas en viales específicos para ello. Luego son enviados al departamento de Biología Molecular, único que contaba con el equipo Cobas/Amplicor® para efectuar las pruebas localmente. Todos los reactivos para las pruebas de PCR son gentilmente donadas por Roche Diagnostics. Alícuotas de estos especimenes son enviadas a los Laboratorios de la Universidad de Washington, Seattle para propósitos de control de calidad. Métodos microbiológicos Las muestras de orina positivas a esterasa leucocitaria son refrigeradas para ser transportadas al departamento de biología molecular para la realización de las pruebas PCR. Crioviales de orina son enviados a Seattle (congeladas y empacadas en hielo seco) para hacer el control de calidad requerido. Los hisopos uretrales de dacrón fueron probados por PCR para detectar infecciones de C. trachomatis y N. gonorrhea. Métodos sexológicos Se midieron los anticuerpos de T. pallidum por medio de una prueba cuantitativa de RPR (la prueba de RPR es cualitativa, no cuantitativa) y la prueba confirmatoria MHA-TP. Todas las pruebas fueron realizadas según instrucciones de los fabricantes.
Las pruebas para detectar anticuerpos del VIH fueron por medio del ensayo ELISA (3A11, Abbott Laboratories®), realizando a cada prueba positiva una segunda prueba con el mismo ensayo. A todos los sueros positivos y a 10% de los negativos se les hizo control de calidad y prueba confirmatoria en los CDC, asimismo se corrió el ensayo ELISA de-tuned (una estrategia dual de pruebas de ELISA, para las cuales el ensayo regular 3A11 es efectuado conjuntamente con una versión modificada, menos sensitiva, del mismo ensayo, 3A11-LS). 2.5 Análisis de los datos Se usó el paquete Epi-Info (versión 6.04b Atlanta, EUA) para crear las bases de datos, las cuales fueron diseñadas con el apoyo del técnico en programación del Departamento de Vigilancia de Factores Protectores y de Riesgos a la Salud y Enfermedades del Ministerio de Salud. La entrada de datos se comenzó aproximadamente dos meses después de iniciada la recolección de datos y estuvo a cargo de una digitadora contratada para tal fin y con experiencia en este tipo de trabajo. El ingreso de datos fue supervisado por la Coordinación del estudio y con el apoyo de la digitadora se hizo la limpieza de datos. Para los análisis univariados dirigidos a buscar asociación del estado de VIH/ITS con variables seleccionadas se usó la prueba Chi-cuadrado y la prueba t de Student dependiendo del tipo de variable. Las razones de probabilidad (odds ratio) fueron utilizadas para conocer la fuerza de asociación entre variables y para estimar riesgos relativos. El proyecto llevó a cabo un taller regional sobre manejo y análisis de datos para usuarios de (San Salvador, mayo 2002), el cual contó con el apoyo de la OPS/OMS, AECI y PASCA. En el mismo participaron representantes de gobierno y ONG incluyendo los Directores de Programas Nacionales de SIDA de los países centroamericanos. Durante esta actividad se realizaron análisis, interpretación y presentaciones de resultados preliminares por parte de los representantes de cada país. 2.6 Aspectos éticos El protocolo e instrumentos fueron sometidos a revisión y aprobación por el Comité de Ética de la Universidad de Washington y el Comité de Ética del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud. El principal riesgo de participación en este estudio se relacionó con la pérdida de la confidencialidad, el estrés y la discriminación potencial. Los entrevistadores explicaron en qué consistía el estudio a cada participante potencial. A cada participante se le ofreció una copia del formulario de consentimiento. Todos los registros fueron guardados bajo llave en un archivador y no se utilizó ningún nombre en los registros. Toda la información fue identificada con números y fechas. Si bien podrían existir ciertos riesgos potenciales, éstos eran razonables en relación a los beneficios anticipados para la persona, los cuales incluyeron acceso gratuito a diagnóstico de ITS, acceso gratuito a tratamiento de ITS curables de acuerdo a las normas del país, consejería sobre el VIH y acceso gratuito a condones y lubricantes. 3. Resultados 3.1 Características socio-demográficas de la población Existen muchos estudios en diversos países, específicamente en el Continente Americano, principalmente en Estados Unidos y Canadá, en donde la cultura gay está muy bien establecida, pero en Centroamérica el machismo no lo ha permitido aún; por consiguiente los estudios son escasos, a pesar de estar entrando en el tercer decenio de la epidemia. Este es el primer estudio científico que nos permite conocer algunas características de la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH). La muestra total de este estudio es de 410 HSH fue captada el 47% a través un amigo, 31% en el mismo lugar y 16% por tarjeta. Pensamos que se pudo llevar a cabo el muestreo por bola de nieve en 63% si contemplamos los de tarjetas y por un amigo (Cuadro No.2) El 74% de la población se auto identificó como gay, 23% bisexual, el porcentaje de heterosexuales y travestí que se reporto fue muy bajo. La edad de la muestra total osciló entre 18 y 61 años. Del total de los que se auto-identificaron como gay, la distribución estaba de 18 a 19 años 11%, de 20 a 24 años 27%, de 25 a 29 años 25%, lo que nos indica que más de la mitad de los gay (63%) es una población relativamente joven. De los que se auto-identificaron como bisexuales, 16% tienen entre 18 y 19años, 49% entre los 20 a 29 años, podemos observar que los bisexuales, el 69% tienen 29 años o menos, sólo el 28% de ambos grupos está por arriba de los 30 años (Cuadro No.3). La muestra en total tiene una media de 27.8, una mediana de 26 años. Los HSH generalmente definidos como hombres entre los 15-25 años de edad están madurando e iniciando relaciones sexuales con otros hombres y es precisamente ahora la época del SIDA. (1) Según un estudio realizado en Minessota, se encontró que los hombres jóvenes gay se están involucrando en relaciones sexuales de riesgo extremo en un 63%, debido a relaciones sin protección y uso de drogas; en cambio los de mayor edad demuestran menores conductas de riesgo (6) El nivel de escolaridad de esta muestra era elevado ya que más de la mitad, 62% contaba con algún grado universitario. Al reportar cada uno de los niveles educativos, según auto-identificación los gay, tienen un nivel educativo ligeramente superior a los bisexuales (63% y 60%) respectivamente. El 27% de los gay cuentan con secundaría completa; Sólo 3% de la población tiene estudios de primaria completa (Gráfico No.1) En cuanto al nivel de lectura y escritura, como era de esperarse, según los años de escolaridad, el 96% sabía leer y escribir bien, cabe señalar que no se presentó analfabetismo en este grupo de estudio. El 78% de los gay y 67% de bisexuales, realiza alguna actividad remunerada, el 12% de los gay estudia solamente, 9 % no estudia ni trabaja al momento de la entrevista. De los bisexuales 23% sólo estudia y el mismo porcentaje que los gay, ni estudia ni trabaja. Los trabajos desempeñados son de empleados de servicio, oficinistas y profesionales, 34%, 30% y 21% respectivamente, un 4% se desempeñaban como gerentes o directores (Gráfico No.2). La migración por más de un mes en el último año para este grupo estudiado fue de 13.7%. Se auto identificaron como mestizo o mulato 71%. La actividad remunerada y el tipo de trabajo desempeñado esta acorde con los años de estudios, pues hay muy pocos que no tienen empleo ni estudian. Tenemos que reconocer que esta muestra no puede ser representativa de los HSH a nivel nacional, ni de la ciudad capital en general, debido a que fue captada en su mayoría en áreas bien específicas de la ciudad, en donde los niveles de vida son más elevados, pero es de suma importancia, debido a que no contamos con estudios científicos para esta población, por consiguiente esta es la base para conocer algunas de sus características principales y comportamientos.
3.2 Historia sexual La edad de inicio de relaciones sexuales a temprana edad y los comportamientos de riesgo que a menudo van aunado a esta, parecen empezar a cobrar su costo. En este grupo de hombres que tienen sexo con hombres, 78% tuvo su primera relación sexual a los 17 años o menos, (cuadro No3) esto nos indica la posibilidad de tener múltiples parejas sexuales durante toda su vida. Cuando lo reportamos dependiendo de la identificación, 76% de los gay inició entre los 15 y 17 años. El 71% de los que inició vida sexual antes de los 15 años son gay. En tanto que un 28% de los bisexuales inició entre 18 a 19 y un 25% antes de los 15 años (Cuadro No.4) Esto nos indica que en este grupo, los gay se inician en la actividad sexual a una edad mucho más temprana comparándolos con los bisexuales. Los hombres jóvenes a menudo están en una fase exploratoria con respecto a la sexualidad, lo que puede estar propiciando altas cantidades de parejas y una disponibilidad a la práctica de actividades variadas. El hecho de declararse gay puede crear un período emocional turbulento lo que puede resultar en un bajo nivel de auto estima y depresión, que puede contribuir a la falta de motivación y eficacia en lo del sexo seguro. (7) El primer contacto sexual de este grupo, 74% respondió que fue con otro hombre y 26% con una mujer (Cuadro No.5). Lo que nos deja ver claramente que desde el momento de la fase exploratoria de su sexualidad, ya se habían iniciado con su propio sexo. De este grupo, 16% está casado o unido y la mayoría de los bisexuales y gay, 74% de cada grupo actualmente vive sólo a pesar de estar casado o unido. El 2.3 % de los gay vive con su compañero sexual, ninguno vive con una mujer. Los bisexuales, 10% convive con su pareja sexual, 4% con una mujer. Los otros dentro de los que se encuentran los heterosexuales, como es de esperarse son los que viven con una mujer 9% (Cuadro No.5). De los que son violados, 80% son gay, bisexuales 20%; 3% los violaron entre 1 y 2 veces en el último año (cuadro No. 6) 3.3 Comportamientos sexuales de riesgo Los comportamientos de riesgo para VIH, son la probabilidad de que una persona pueda contraer la infección del virus. Este riesgo puede surgir por diversos motivos, como la incapacidad de negociación de prácticas de sexo seguro y la no percepción del riesgo personal. Como se evidencia en el punto 3.10, específicamente en el indicador 3 de ONUSIDA. Esta muestra de 410 hombres que tiene sexo con hombres reportaron sexo anal penetrativo, con múltiples parejas durante los últimos seis meses. El grupo reporto 43% de dos y más compañeros ocasionales para los gay, durante los últimos seis meses, (Gráfico No. 3) en el último mes 56% tiene relaciones sexuales con compañero ocasional y el acto se realizó en 75% en un baño público (Cuadro No.7) Para los bisexuales, 57% tuvo más de dos compañeros ocasionales durante los últimos seis meses y 44% durante los últimos 30 días y el 80% de las relaciones se llevaron a cabo en un baño público (Cuadro No. 7). Podemos destacar que los bisexuales tuvieron un mayor número de parejas ocasionales que los gay durante los últimos seis meses y los gay lo hicieron durante el último mes. En un estudio de 425 HSH realizado en Bogotá en 1996, casi tres cuartas partes de los individuos entrevistados declararon que han tenido relaciones sexuales anales con más de dos parejas en los dos años previos al estudio (2), esta misma práctica se detecto en esta muestra durante los últimos seis meses, es una demostración de que se esta incrementando el número de parejas sexuales en esta población. Además es muy importante señalar el lugar donde se llevan a cabo estas relaciones, que para ambos grupos fue en un alto porcentaje en baños públicos, lo que corrobora que son relaciones de alto riesgo, pues probablemente en ese momento conocieron el compañero ocasional y existen menos probabilidades de que se practique el sexo seguro, debido a que en estos lugares no se cuenta con la facilidad de conseguir un condón. Cuando indagamos por los compañeros regulares, entendiéndose por pareja regular alguien por el que hay un sentimiento muy especial y que se creen conocer más profundamente, 33% de los bisexuales y 25% de los gay tuvieron dos compañeros y más durante los últimos seis meses (Gráfico No.4) En cuanto a los últimos 30 días, 70% de los gay y 65% de los bisexuales tuvieron relaciones con su compañero regular (Cuadro No.7). Podemos apreciar que los bisexuales tienen un mayor número de compañeros regulares que los gay en los últimos seis meses y los gay lo superaron durante los últimos treinta días. Las relaciones son en un 82% penetrativas para los bisexuales en los últimos seis meses y 66% para los declarados gay. La receptiva fue de 84% para los gay y 53% para los bisexuales. En este mismo período el sexo oral fue dado por 86% de los gay, 70% bisexual y recibido en 79% de los bisexuales y 84% de los gay (Cuadro No.8) La población auto-identificada como gay tuvo un mayor número de relaciones receptivas, en los bisexuales fue mayor las penetrativas. En cuanto a la práctica del sexo oral igualmente fue dada y recibida en una mayor cantidad en la población gay. La práctica de sexo comercial se encontró en el 23% de los bisexuales y 16% de los gay (Cuadro No.8) Los gay pagaron por sexo en un 8% y los bisexuales 2% y el número de clientes en este periodo fue mayor para los bisexuales, 4% tuvieron más de 12 compañeros y los gay sólo 0.7% tiene más de 12 compañeros sexuales (Cuadro No.8) El sexo comercial es practicado mayormente en los bisexuales que son por lo general los que reciben dinero a cambio de sexo y son pagados por los gay. La superposición de distintos comportamientos de riesgo que tienen los bisexuales puede servir como puente para la transmisión con el VIH. El uso del condón de manera consistente al tener sexo con mujeres, fue 70% para los gay, 32% para bisexuales;
(Grafico No. 5) durante el sexo comercial 73% para gay, 46% para bisexuales, para los hombres que pagaron por sexo durante los últimos 30 días utilizaron condón de manera consistente 65% de los gay, y el cien por ciento de los bisexuales. Con compañero ocasional 60% de los gay y 69% bisexual y con compañero regular 42% gay y 47% bisexual (Cuadro No.9) El uso de condón en la última relación sexual que sería de las respuestas más fidedignas debido al tiempo transcurrido entre la última relación y la entrevista, los bisexuales utilizaron mayormente 80% el condón en esta relación que los gay 75%. El sexo seguro no fue practicado en un 45% de toda la muestra durante la última relación anal penetrativa. (Cuadro No.10) Los accidentes presentados con el uso del condón durante esta relación sexual no son tan evidentes, sólo 11% presentó alguno, dentro de los más notables estuvo que se rompió el condón 6% y se deslizó en 4% (Gráfico No.6) Los que no utilizaron condón, en su última relación fue por que no tenían disponible en ese momento, 42%, y no pensaron que fuera necesario, 31%. Esto es una muestra de la poca disponibilidad del condón en el momento en que se necesita y que algunos no perciben el riesgo de una relación sexual sin protección (Cuadro No.11) En ninguna de las prácticas sexuales mencionadas anteriormente se nota el uso del condón consistentemente, ni siquiera en un 75%, lo que demuestra que no se ha logrado en un alto porcentaje el uso del condón, a pesar de todas las acciones realizadas tanto por instituciones gubernamentales como no gubernamentales, para prevenir la infección de VIH. Estudios realizados en varias ciudades de Brasil indican que 83% de HSH usuarios de drogas informaron que no usaban condones con sus parejas regulares y 63% no lo usaban nunca con sus parejas casuales. (2) La prevalencia de VIH es mayor entre HSH-UDI y en HSH que consumen drogas aunque no se inyecten, lo que aumenta las posibilidades de transmisión del VIH. (8) El uso de drogas que también es un factor de riesgo, fue utilizada por más de la mitad de la muestra, 64% durante el último año y los bisexuales utilizaron un mínimo más de drogas que los gay 64 y 63% (Cuadro No.12) La frecuencia en el consumo de drogas, es mayor en los HSH que en los heterosexuales (9) Según la opinión de los entrevistados, al momento de la última relación anal penetrativa, 17% aceptó estar muy ebrio y 83% poco. Además del alcohol y el cigarrillo que son las drogas más generalizadas, 90% , 58% respectivamente, la marihuana 17% y la cocaína 6% son las más usadas, el resto se utilizó en menor cantidad (Cuadro No.12) Este comprobado que el consumo de alcohol o cualquier otro tipo de droga puede afectar la capacidad del individuo para tomar decisiones, en este caso específico las medidas preventivas para evitar contagiarse de VIH. 3.4 Características de la pareja sexual regular. La identificación de los compañeros regulares es el resultado de cómo percibe la muestra que se identifican ellos; 66% como gay 31% bisexual (Cuadro No. 13). Las parejas regulares de este grupo, más de la mitad de la muestra 54% estaba entre la edad de 20 a 29 años, 29% tienen de 30 a 39 años y 12% menor de 20 años. Esta edad en comparación con la de la población estudiada es mucho mayor ya que en la muestra más del 60% esta entre 29 años y menos (Cuadro No.13) Los compañeros en su mayoría son hombres que están empleados y que estudian, muy parecidos a la propia muestra, 73% trabaja, de estos 18% trabajan y estudian, pero hay que señalar que existe un 11% que no trabaja ni estudia (Gráfico No.6) Los trabajos que desempeñan sus compañeros también son similares a los de ellos, 33% empleados de oficina, 31% empleados de servicio y 22% profesionales (Cuadro No.13), dentro de los compañeros hay un número mayor de profesionales que en la muestra. La fidelidad no es la característica de esta muestra estudiada, pues al indagar a cerca de si pensaba que su pareja mantiene relaciones sexuales con otra persona además de ellos, más de la mitad de la muestra 63% piensa que su pareja le es infiel y si ha esto le agregamos 8% que dio un no vacilante, tendremos 71%, sólo 27% esta seguro de la fidelidad de su pareja. Además piensan que la relación sexual que han tenido sus parejas regulares se ha dado 58% con otros hombres, 15% con mujeres y 21% piensan que con ambos sexos (Gráfico No.7) 3.5 Accesibilidad y disponibilidad de condones y uso de lubricantes. Según la cantidad de hombres que tienen sexo con hombres de esta muestra que ha utilizado el condón alguna vez, 94%, pareciera que hay accesibilidad al mismo, sin embargo pudimos contactar que el 90% adujo que puede conseguir un condón siempre que lo necesita. Esto seria lo ideal, pero veremos por que hay un 10% que no puede conseguirlo, 38% refiere que el lugar para obtenerlo esta lejos (Gráfico No.8) importancia que todos los comercios puedan proporcionar condones, además de que deben existir máquinas dispensadoras en lugares estratégicos, ya que en nuestros países por todos los mitos que hay acerca de la sexualidad, esto se dificulta, 23% no sabe donde conseguirlo. Los lugares más identificados por este grupo en donde pueden conseguir condones son farmacias 94%, supermercados 71%, centros de salud 26% y burdel 24%, entre otros. Es importante resaltar que al momento de la entrevista, 49% no contaba con un solo condón (Cuadro No.14) Un poco más de la mitad de la muestra utiliza lubricantes siempre 52%, 11% casi siempre y 17% nunca lo utiliza. El lubricante más utilizado es el KY, 83%, que está dentro de los que se deben utilizar ya que es a base de agua, sin embargo hay un 17% que usa otros lubricantes no recomendables como lo son la crema de manos, vaselina, aceite de bebe, saliva entre otros. (Cuadro No.14 Los que no usan lubricantes es porque no le gustan o el compañero no quiere. 3.6 ITS: Conocimientos antecedentes y conductas de búsqueda de atención médica. El Conocimiento que tenga la población a cerca de las ITS es de gran ayuda para la prevención de las mismas y por consiguiente para el VIH/SIDA. Un poco más de la mitad de la población gay estudiada, 58% y 53% de los bisexuales, tenia conocimientos con respecto a los síntomas de ITS, conociendo que estas sirven de puente o que son un factor de riesgo para el VIH, el porcentaje de conocimiento debió ser mayor, esto indica que la información de ITS no está llegando a toda la población o que sólo le están dando importancia al VIH/SIDA. Hay que señalar que a pesar de que el grupo de los travestí y heterosexual fue minoritario 66% de estos pudieron identificar síntomas de estas infecciones. El 71% de los bisexuales y el 64% de los gay detectaron el ardor al orinar como parte de las infecciones La úlcera fue identificada en la mitad de la muestra, gay 50% y 48% en los bisexuales (Cuadro No.14) Los ganglios en 30% de los bisexuales y 28% de los gay. El condiloma fue identificado más por los travestí y heterosexuales 33% (Cuadro No.14). Al momento de realizar el examen físico a través de diagnóstico sindrómico se detectó secreción en el 3% de los bisexuales, bubón y condiloma en 1% de la población gay. La úlcera genital fue diagnosticada en el 2% de los bisexuales y 1% de los gay. Al indagar con respecto a lo que la persona hizo al enterarse que tenia una ITS, más de la mitad buscó consejo con un amigo, 60%. Esto implica el riesgo de que sea medicada o aconsejado por un amigo que no tiene los conocimientos para dar el tratamiento como debe ser y completo para la infección y se corre el riesgo de enmascarar la infección, solo 40% hace lo indicado que es buscar consejo o medicina en un hospital o institución de salud (Cuadro No.15) 3.7 Conocimiento, opiniones y actitudes; acceso a la prueba de VIH y sus resultados. La gran mayoría de la población estudiada ha escuchado hablar sobre SIDA y conocen claramente como se puede evitar el contagio del virus, que se refiere a que se puede evitar usando condones, y evitar la relación sexual anal. Lo que nos indica que hay un buen nivel de conocimiento con respecto a evitar el contagio de VIH. A pesar que nuestro país no cuenta con programas específicos para la población de HSH, pensamos que los esfuerzos e intervenciones de promoción y prevención, que se están realizando para la población general están surtiendo efecto, ya que por la homofobia aún existente, ellos se encuentran insertos dentro de la población general. Además hay que destacar el nivel educativo que tiene este grupo en especial y no se puede dejar de lado el trabajo que realiza la AHMNP. La confidencialidad, que es uno de los parámetros más importantes, para la persona que se realiza una prueba de esta índole debido a la discriminación y que la Ley 3 la contempla dentro de sus acápites, no se está cumpliendo, a pesar de los esfuerzos que se han realizado, capacitando al personal en cuanto a la importancia de la confidencialidad, la población estudiada, sólo el 63%, refiere que dentro de su comunidad se puede realizar la prueba de manera confidencial y 35% aduce que no (Cuadro No.16) Al indagar sobre si se han realizado alguna vez la prueba de VIH previo a ingresar a este estudio, 62% se han realizado la prueba. De estos el 63% se auto identifica como gay y 61% como bisexual, el examen se lo realizaron de manera voluntaria, 78%, 15% por exigencia de trabajo, 44.8% por seguros médicos entre otros (Cuadro No.16) Al indagar a cerca de los lugares en donde se realizó la prueba y resultados se observó que 38% se realizaron en clínicas o laboratorios privados; y 28 % en un centro de Salud (Cuadro No.17) La gran mayoría acudió por sus resultados, 97.6%. Igualmente en este estudio un porcentaje similar (96%) regreso por sus resultados. De los que supieron su resultado, el 98% se identifican como gay, 97% bisexuales (CUADRO18) y se han realizado la prueba entre 2 años y menos 64%.(Cuadro 17). Esta población está clara de que una persona que se ve aparentemente sana puede estar infectada por VIH, 96%, conocen a alguien infectado 80% y el 97% cuidaría a una persona enferma de SIDA. Estas respuestas nos dan una idea de la actitud que tiene este grupo con respecto a las personas que viven con VIH, para las cuales no se nota rechazo ni discriminación. 3.8 Percepción de riesgo y cambio de comportamiento. Los Hombres que tiene sexo con hombres a pesar de que su comportamiento y el no uso del condón los ponen en grandes condiciones de riesgo , sólo 19% declaró que corría mucho riesgo y un porcentaje mucho más alto, 22%, piensa que no corre ningún riesgo (Gráfico No. 9) La población que no percibe riesgo refiere que es por que sólo tiene una pareja, 59%, y utilizan condón 67% y 16% tiene menos compañeros sexuales (cuadro No. 20), Hemos mencionado anteriormente que el uso del condón consistentemente, sólo se mantiene en un porcentaje de 60% en los gay y 69% (Cuadro No. 9) en los bisexuales durante la relación anal con parejas ocasionales, lo que nos indica que hay un porcentaje significativo de la población que no práctica el sexo protegido. De los HSH que refieren no tener ningún riesgo, 16%, resultó positivo para VIH; de aquellos que piensan que tienen algún riesgo, 48% igualmente resulto positivo y de los que refieren que tiene mucho 36% resultaron positivo (Gráfico No.10)). A pesar de sentirse invulnerables de adquirir la infección, se ve claramente de que ellos son conscientes de sus conductas de riesgo ya que los porcentajes mayormente afectados son los que piensan que de alguna forma están en riesgo. Las percepciones del riesgo sexual respecto al VIH varían entre los HSH y puede cambiar de una situación sexual a otra. A lo largo de la epidemia del VIH, los HSH han tenido que tomar decisiones complicadas sobre lo que ellos consideran que es riesgoso. (10) Pensamos que en este momento donde la epidemia se encuentra entrando a su tercer decenio, los esfuerzos que realizan las instituciones gubernamentales y no gubernamentales en esta temática deben empezar a dar sus frutos, por lo que indagamos acerca del cambio de conducta sexual. Los datos arrojan que 45% de los gay y 40% de los bisexuales han hecho algo para tratar de cambiar su conducta, esto nos indica que más de la mitad de la muestra no ha realizado ningún esfuerzo por cambiar, 60% de los bisexuales y 55% de los gay (Cuadro No.22) Dentro de los cambios realizados se destaca siempre usa condón, 38% de los gay, este mismo porcentaje de esta población refiere que tiene menos compañeros sexuales y 27% tiene una sola pareja. De los bisexuales, tengo menos compañeros resulta con 42%, siempre usa condón en 35% y tengo una sola pareja 32%. Los gay afirman que han iniciado a cambiar su conducta hace 2 años y más, 47%, y 31% menos de un año; en cambio los bisexuales, el porcentaje mayor inicio el cambio hace menos de un año, 42%, y 38% 2 años y más (Cuadro No.21). Por estos resultados podemos darnos cuenta que los esfuerzos que se realizan para influir en el cambio de conducta de esta población no son suficiente, pues más de la mitad de la muestra no ha logrado cambios, pero que si se puede notar que los cambios son muy recientes lo que podría ser alentador para seguir trabajando en esta área. Este estudio nos puede dar ideas mucho más claras, para focalizar las acciones en el cambio de conducta, para la población de hombres que tiene sexo con hombres en Panamá. El miedo al SIDA fue el principal motivo que ha influenciado para cambiar su conducta, 31%, seguido de muerte de algún familiar, 26% y la influencia de los amigos 18% (Cuadro No. 22) En cuanto al tiempo en que empezó a cambiar su conducta sexual, los gay, 47%, refiere que hace 2 años y más que inicio el cambio, 31 % menos de un año y 23% entre 1 y dos años. La población que se auto identificó como bisexual, el mayor porcentaje, 42%, lo hizo hace menos de un año (Cuadro No.21) Es evidente que los gay han iniciado los cambios de conducta hace mucho más tiempo que los bisexuales. A pesar de manifestar el temor hacia el SIDA, esta población no adopta medidas de protección debido a que lo pudimos observar en el uso del condón de manera inconsistente, además de las múltiples parejas sexuales que refieren y las relaciones con la pareja regular son poco protegida en lo que podemos ver claramente la poca negociación del uso del condón, además las relaciones sexuales receptivas se presentan más que las penetrativas y hay que tomar en cuenta para la expansión de la epidemia, la cantidad de bisexuales que tienen sexo con mujer. 3.9 Prevalencia de ITS/VIH A pesar de ser tan conocida la relación que existe entre la ITS y VIH, la mayoría de nuestros países, no cuentan con información suficiente sobre la distribución de las ITS y la que corresponde a su tratamiento es aún más escasa. Para los hombres que tienen sexo con hombres de este estudio la prevalencia de VIH reportó 11% y la sífilis 5% (Cuadro No. 23) El VIH no es el único que afecta la salud de los HSH. Además hay otras ITS que tuvieron una prevalencia de 11% (Cuadro No.23) Infecciones de Transmisión Sexual como el Herpes, verrugas, gonorrea, pueden afectar la salud y la sexualidad. En varias ciudades de los Estados Unidos, se ha visto un incremento de gonorrea resistente a los medicamentos, lo que lo hace más difícil tratarla. (4) En un estudio realizado por Koblin et al, en una muestra de 541 HSH inscritos en centros públicos de la ciudad de New York, descubrió una prevalencia de 12%. (5) Lo que hace la prevalencia muy similar a pesar del contraste con una ciudad como New York con características y estilos de vida totalmente diferente a la nuestra. Al momento de cruzar la prevalencia de sífilis con la auto identificación, se distribuyo en 5% para los que se identificaron como gay, 4% para los bisexuales. Con respecto a la prevalencia de VIH, 13% para los gay, 6% para bisexuales, para las otras ITS tiene el mismo porcentaje que para el VIH, según auto identificación (cuadro No23) Es importante comentar que los auto-identificados como travestí y heterosexuales, que son muy poca parte de la muestra no resultaron positivos para ninguna de las dos infecciones reportadas hasta el momento En el Estudio de Salud del Hombre Urbano realizado en cuatro ciudades de E.U. se decreto una incidencia de 11%. (2) Al cruzar ambas infecciones, de los que resultaron positivos para sífilis, 36%, también lo fue para VIH, de los negativos en sífilis, 9% son positivos para VIH (Cuadro No.24) Podríamos inferir que primeramente se infectaron de sífilis y luego de VIH, lo que reforzaría una vez más el factor de riesgo de las ITS para el VIH. 3.10 Indicadores sobre comportamiento de riesgo y conocimiento de VIH Los datos sobre el comportamiento nos pueden ayudar para predecir el curso que tomará la epidemia en un futuro, por lo menos en esta población específica, por que sirven como advertencia a los tomadores de decisiones y organismos que trabajan esta temática, pues señalan los riesgos para poder tomar en cuenta en la promoción y prevención de la salud.
Dentro de los indicadores sobre comportamiento (indicador 1) para nuestro país, tenemos que el uso de condón y no tener relaciones sexuales anales, son medios correctos para evitar la transmisión del virus de VIH. Al indagar acerca de estas medidas, el grupo de gay, 85%, tienen conocimiento con respecto a estas medidas y los auto identificados como bisexuales, 83%, respondieron satisfactoriamente a estas medidas. Aunque sean cifras bajas los que desconocían las medidas correctas, evidencia todavía desinformación para evitar la infección de VIH (Cuadro No.25) Cuando nos referimos a las creencias erróneas, (indicador 2) que en este estudio se destacan como tal, la transmisión por besos y picaduras de insectos, en 83% de los gays y 77% de bisexuales no se detectó, sin embargo hay que señalar que los bisexuales tienen más creencias erradas que los gay ( 23% y 15%) respectivamente.( cuadro 25) El indicador 3 el cual hemos dividido en dos partes, los HSH que tuvieron sexo anal penetrativo con más de una pareja, durante los últimos 6 meses, 51% de los auto identificados como gay tuvo relaciones sexuales tanto penetrativa como receptivas con múltiples parejas, y el 34% de los bisexuales (Cuadro 25) Las investigaciones han establecido que el mayor factor de riesgo, para la transmisión del VIH, es ser la pareja receptiva durante la penetración anal sin protección. Esto lo demuestra un estudio realizado en Brasil entre 1994 y 1999, con 912 HSH, el 36% que resultó positivo mantuvo penetración anal de tipo penetrativa sin protección y 43% tuvieron relación anal receptiva. (2) Si separamos nuestra muestra por su auto identificación los declarados como gay 51% tuvieron múltiples compañeros sexuales tanto en el sexo anal, penetrativo como receptivo durante los últimos 6 meses y 16% de los que tuvieron una sola pareja durante el sexo penetrativo tuvieron múltiples durante sexo receptivo. De los bisexuales, 34% de los que tuvieron múltiples parejas durante el sexo anal penetrativos, igualmente lo hicieron durante el receptivo, 35% que no tuvo relación penetrativa sin embargo tuvo múltiples en receptiva, El 52% de la muestra tuvo una sola pareja tanto para el sexo anal receptivo como penetrativo (Cuadro No.26). En este grupo se ve claramente que la población auto identificada como gay tiene más parejas independientemente si la relación sexual anal es penetrativa o receptiva. La mediana de hombres con que tiene sexo anal penetrativo y receptivo se refiere al indicador 4, que para los gay durante el sexo anal penetrativo fue de 1.0 y para los bisexuales de 2.0. Para el sexo receptivo fue de 1.0 para ambos grupos (Cuadro 25). Esto nos indica que los bisexuales tienen un compañero más que los gay en el sexo penetrativo, tal vez por su propia auto-identificación como bisexuales, tienden mayormente a dar sexo que a recibir ya sea con hombre o mujer. Al indagar a cerca del uso del condón con la pareja regular la última vez que tuvo relaciones anales receptivas y penetrativas 57% de los gay y 83% de los bisexuales utilizó condón (cuadro No25). Esto se refiere al indicador cinco, nos indica que los auto-identificados como bisexuales practican más el sexo seguro que los gay. A pesar de que ven el condón como una de las herramientas para la prevención del VIH el porcentaje de uso para los gay es bajo. En una encuesta telefónica realizada en San Francisco, se encontró que 44% de los hombres gay menores de 30 años se han envuelto en relaciones sin protección durante el año anterior a la entrevista, esto en comparación con los hombres mayores de 30 años que contaban con el 18 % (3) El indicador número seis, se refiere al uso del condón siempre con pareja regular u ocasional durante el último mes, para este los gay utilizaron condón siempre con pareja ocasional y regular en 63% y los bisexuales 62%, si bien es cierto que no hay una significancia estadística en estas cifras, es un gran riesgo, debido a que sólo un poco más de la mitad práctica el sexo seguro tanto con pareja regular como ocasional, cuando esperamos que toda la muestra utilizará protección (Cuadro No. 25) En cuanto al sexo comercial durante los últimos 6 meses, que es otros de los factores de riesgo y que se refiere al indicador 7, podemos decir que en esta muestra, sólo 8% de los gay pagaron por relaciones sexuales con otro hombre y 2% de los bisexuales, esto nos muestra claramente de que aunque el sexo comercial no se práctica ampliamente, es evidente que los gay pagan más por las relaciones sexuales que los bisexuales. (cuadro No. 25) El indicador nueve que se refiere a los HSH que dicen haber usado siempre condón al tener relación sexual anal con hombres a los que les pagó, durante los últimos 30 días, al segmentarlo por auto identificación, los gay se protegieron durante la relación en un 65% y los bisexuales en todas sus relaciones (Cuadro 25). A pesar de que como vimos en el indicador siete que los gay eran los que pagaban mayormente y esto se supone que da un poder durante la relación, y que podría exigir o no el uso del preservativo, los bisexuales se protegieron en toda las relaciones. Otro de los indicadores el once. Es si los HSH se han realizado la prueba previo al estudio y de estos si acudieron por su resultados 62% de los identificados como gay se han realizado la prueba para detectar VIH y han acudido por sus resultados y de los bisexuales 59%. 4. CONCLUSIONES Después de analizar este primer e interesante estudio para nuestro país podemos llegar a las siguientes conclusiones: La prevalencia de VIH para este grupo de hombres que tienen sexo con hombres es de 11%, este es un porcentaje sumamente alarmante sobre todo por que dentro de esta población se encuentra un grupo de bisexuales, que corren riesgo de transmitir la infección no solamente dentro de su grupo, si no que la epidemia se puede desbordar debido a que cada día se equiparán más las cifras entre hombres y mujeres. Además esta población ha sido ignorada, por ser una minoría y por los prejuicios que existen en nuestra sociedad. En esta muestra los gay son mayormente portadores de VIH que los bisexuales. También se presentaron dentro de los portadores de VIH, resultados de sífilis positivas. La prevalencia de Sífilis que fue otras de las infecciones evaluadas fue de 5%, aunque el porcentaje es mucho más bajo que el de VIH, no debemos olvidar que todas estas infecciones son un puente para la transmisión del virus. En esta ocasión los bisexuales son mayormente afectados que los gay. Otro grupo de infecciones evaluadas también tuvieron una prevalencia de 11%, según síntomas presentados. Los conocimientos sobre las ITS son evidentes en un poco más de la mitad de la muestra y los gay tienen un conocimiento ligeramente mayor que los bisexuales con respecto a estas infecciones, el signo más identificado como parte de una infección en hombres fue el ardor al orinar. Los auto identificados travestí y heterosexuales, a pesar de que no son muchos en el estudio tienen mayor conocimiento de las infecciones que el resto de la población. Según diagnóstico sindrómico, a pesar de que no se detecto muchas infecciones a través de éste, la secreción uretral que fue un pequeño porcentaje fue lo que más se evidenció. La muestra estudiada es relativamente joven, a los que ellos reconocieron como su compañero regular, tiene un poco más edad que la muestra. La población tiene altos niveles educativos y que en su mayoría trabajan y estudian, aunque en los compañeros hay un grupo mayor que no trabajan ni estudian. Por lo general el grupo estudiado viven solos, un número muy reducido vive en compañía de su compañero. Están muy conscientes de la infidelidad de su compañero y piensan que esta se da más que todo con otros hombres. Tal vez por su alto grado de escolaridad tiene muchos conocimientos en cuanto a la forma de transmisión del virus, como evitarlo y que una persona que se ve aparentemente sana puede estar infectada, no presentan discriminación contra las personas convivientes con el virus de VIH. A pesar de ser una población de alto nivel educativo, y estar conscientes de que corren riesgo de infectarse, no utilizan las medidas de protección, pues mucho de los que resultaron positivos están conscientes de tener riesgos. Menos de la mitad de la muestra ha realizado cambios en su conducta y en los bisexuales fue más evidente, dentro de los cambios estaba tener menos compañeros sexuales y el uso del condón consistentemente en los gay. Estos iniciaron el cambio en el comportamiento primero que los bisexuales. Las prácticas sexuales penetrativas se dieron más en el grupo de los bisexuales y las receptivas en los gay. El sexo oral fue practicado más por la población declarada gay, tanto en el dar sexo oral como en recibir. En el sexo comercial los bisexuales recibieron mayormente dinero y los gay pagaron por sexo, el primer grupo tiene una mayor cantidad de clientes. El uso del condón al tener sexo con mujer fue mayor en los gay que en los bisexuales. Esta superposición de comportamientos de riesgo de los bisexuales sirve para propagar la infección, sobre todo por el sexo sin protección. En el sexo comercial, los bisexuales usaron condón el cien por ciento que lo practicaron. Con
su pareja regular los bisexuales usaron mayormente condón en la última relación y los gay con los compañeros ocasionales, en los últimos 30 días. Pero en general no llegó a usar el condón la tercera parte de la población. Es evidente la mezcla del alcohol y otras drogas con el sexo y que aun siendo baja hay que tomar en cuenta la práctica del sexo comercial, aunado al uso de drogas. En cuanto a los comportamientos de riesgo que se evidenciaron en esta muestra, tenemos que más de la mitad de la muestra que resultaron positivos por VIH no usaron condón con su compañero regular. También se pudo constatar que los que recibieron sexo anal receptivo resultaron positivos por sífilis mayormente. RECOMENDACIONES Debemos dirigir los programas de promoción y prevención de comportamientos de instituciones gubernamentales y no gubernamentales, a las poblaciones marginadas; dentro de éstas se encuentra la de hombres que tienen sexo con hombres que por muchos años han sido marginados e ignorados. Estos programas deben ser de fácil acceso, a un bajo costo, teniendo en cuenta la diversidad sexual vista desde una perspectiva de género y deben tener como norte la satisfacción de las necesidades de este tipo de usuarios y una de sus necesidades evidentes es aumentar y fomentar el uso de condones en jóvenes. Se hace evidente la sensibilización y capacitación de los proveedores de servicio de manera que se evite la discriminación y se ofrezca una atención de calidad. Hay que informar a los proveedores de servicios que tomen en cuenta que el VIH es una infección ligada a diferentes aspectos de la vida de los hombres, en este caso
específico y que el riesgo está relacionado y muy arraigado a otros aspectos esenciales como el romance, la intimidad, el deseo sexual, el amor, uso de alcohol, drogas, coerción, abuso, racismo entre otros. Esto sería lo único que nos va permitir disminuir la prevalencia de las ITS/VIH/SIDA en esta población. Crear clínicas o lugares en alianzas con las ONGs donde esta población pueda llegar a cualquier hora en que necesite una orientación o consulta, sea en fines de semana con horarios accesibles, pues los centros de salud trabajan de lunes a viernes y de 7 de la mañana a 3 de la tarde y la investigación deja evidencias que la gran mayoría de los participantes trabajan o estudian, y esto es en los mismos horarios en los que las instituciones gubernamentales están abiertos. Brindarles conocimiento a la población haciendo énfasis en los signos y síntomas de otras infecciones de transmisión sexual, para que puedan reconocer estos y buscar ayuda donde un profesional. Pues se notó el desconocimiento y la poca importancia que le dan a los otros tipos de infecciones, que no son el VIH y todos sabemos que son un gran factor de riesgo para adquirir el virus del VIH. Realizar otros estudios, que permitan obtener mayor información para comprender la evolución de la epidemia en esta población. A demás permitan el establecimiento mucho más claro de la Vigilancia de Segunda Generación en todos los grupos considerados de alto riesgo, haciendo énfasis en la población adolescentes, que a pesar de que no fue objeto de estudio en esta muestra se obtuvo información a través de los HSH estudiados que hay un grupo grande de adolescentes que no ingresaron por que ser mayor de edad era uno de los criterios de inclusión. Fue demostrado que esta población inicia su actividad sexual durante la adolescencia. Que los datos de este estudio se difundan ampliamente y que tengan accesibilidad para todas las organizaciones no gubernamentales que participan en las acciones de promoción y prevención. Esto es la base de otros estudios para poder obtener mayor información con respecto a este grupo de población. Que el Programa Nacional de SIDA utilice estos datos para fortalecer la vigilancia en su plan estratégico y que le permita hacer alianzas con las diferentes organizaciones que trabajan esta temática para ofrecer seguimiento y evaluación. 5. Bibliografía - Ministerio de Salud, Dirección General de Salud. Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA. Año1 Vol1. Junio de 2001.
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Realización La realización de esta investigación fue posible gracias al aporte de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del Proyecto PASCA, por medio del Acuerdo Cooperativo 596-0179-A-00-5127-00 bajo la responsabilidad de la Academia para el Desarrollo Educativo y The Futures Group International. Lo expresado en esta publicación refleja únicamente la opinión de los autores y no necesariamente la opinión o las políticas de la USAID. La publicación de este documento es gracias a la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Asimismo, se agradece el aporte de la Agencia Española de Cooperación Internacional, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), el Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA), el Centro de SIDA y ETS de la Universidad de Washington, y Roche Diagnostics. Reconocimiento
Se agradece y reconoce la participación y apoyo de las organizaciones trabajando el tema
VIH/SIDA en hombres que tienen sexo con hombres: La Asociación de Hombres y Mujeres Nuevos de Panamá AHMNP, Consultorio Medico Perejil y el Laboratorio Central de Referencia, con cuyo compromiso y participación entusiasta y decidida se llevó a cabo
Exitosamente esta investigación. Un agradecimiento especial a los hombres que voluntariamente decidieron participar en este estudio sin más interés que el contribuir a caracterizar mejor el problema de las
Infecciones de transmisión sexual incluyendo el VIH en la población de HSH. El equipo investigador Equipos de Investigación Equipo General Dr. Ramón Jeremías Soto, co-investigador y Coordinador Regional del Estudio,
PASCA/TFGI
Dra. Annette E. Ghee, co-investigadora, Centro de ITS y SIDA de la Universidad de
Washington
Dra. Sabina Astete, co-investigadora, Universidad de Washington
Dr. James Hughes, Centro de ITS y SIDA de la Universidad de Washington
Dra. Karen Foreit, PASCA/TFGI
Dra. Patricia Totten, Universidad de Washington
Dra. Sharon Hillier, Universidad de Washington
Dr. Bharat S. Parekh, co-investigador, Centers for Diseases Control and Prevention,
CDC/USA
Dr. Timothy Granade, co-investigador, Centers for Diseases Control and Prevention,
CDC/USA
Dra. Paloma Cuchí, co-investigadora, OPS/OMS y ONUSIDA
Dr. César A. Núñez, co-investigador, Sub-Director de PASCA< | 
